公的医療保険の給付・被扶養者
社会福祉士 用語
公的医療保険の給付には、療養の給付のほか、高額療養費、海外療養費、特別療養費、傷病手当金、出産育児一時金などがあります。高額療養費の自己負担限度額は、年齢と所得の区分に応じて設定されています。健康保険の被扶養者には、被保険者に生計を維持される配偶者や、同一世帯で生計を維持される3親等内の親族などが入ります。
公的医療保険の給付の違い
| 給付 | 内容 | 見分ける手がかり |
|---|---|---|
| 高額療養費 | 自己負担が限度額を超えた分を支給します | 限度額は年齢と所得の区分で設定 |
| 海外療養費 | 海外で受けた診療の費用を後から支給します | 海外での治療 |
| 特別療養費 | 資格証明書の交付を受けた人が全額を払った後に保険給付分を支給します | 国民健康保険の保険料の滞納 |
自己負担の上限なら高額療養費、海外での診療なら海外療養費、保険料の滞納で資格証明書が出ていれば特別療養費です。
取り違えやすい用語
- 海外療養費（海外で受けた診療の費用）と特別療養費（保険料の滞納で資格証明書の交付を受けた人への支給）
- 出産手当金（被保険者本人が出産で休業したときの手当）と出産育児一時金・家族出産育児一時金（出産費用への給付で、支給額は同じ）
- 出来高払い方式（過剰な診療を誘発しやすい）と包括払い方式（診療の手控えや診療内容の透明性の低下が起こりやすい）
試験での出方
- 公的医療保険の給付の記述から、高額療養費の自己負担限度額が所得などに応じて設定されていることを選ぶ（第38回（令和7年度） 問32）
- 再婚の事例から、配偶者と配偶者の子が健康保険の被扶養者になれることを選ぶ（第38回（令和7年度） 問36）
- 介護保険の専門職の役割から、居宅療養管理指導での歯科衛生士の役割を選ぶ（第38回（令和7年度） 問88）
- 介護予防・日常生活支援総合事業の事例から、栄養改善を目的とした配食に当たるサービスを選ぶ（第38回（令和7年度） 問89）
- 診療報酬の支払い方式から、包括払い方式の弊害を選ぶ（第38回（令和7年度） 問108）
出題された回
全年度から出題。10問で実力を判定します。登録不要。
解説はウカマルが作成したもので、社会福祉振興・試験センターとは関係ありません。
解説と用語ページは生成 AI が書き、別の生成 AI が確かめています。作り方